Radyoterapi, ışın kaynağının konumuna göre iki ana başlıkta toplanır: kaynağın vücut dışında olduğu dış ışın tedavisi ve kaynağın doku içine ya da vücut boşluğuna yerleştirildiği brakiterapi. Dış ışın tedavisi de kendi içinde üç boyutlu konformal, yoğunluk ayarlı, görüntü kılavuzlu ve stereotaktik uygulamalar gibi tekniklere ayrılır.
Bu ayrım teknik bir sınıflandırmadan ibaret değildir. Seçilen yöntem tedavi süresini, seans sayısını, beklenen yan etkileri ve hastanın süreçte karşılaşacağı deneyimi doğrudan belirler. Aşağıda her yöntem, hangi durumda tercih edildiğiyle birlikte ele alınmaktadır.
Üç Boyutlu Konformal Radyoterapi
Tomografi görüntüleri üzerinden hedefin üç boyutlu olarak çizildiği ve ışın demetlerinin bu hacmin şekline uydurulduğu yöntemdir. Uzun yıllardır kullanılan ve pek çok tanıda hâlâ geçerli olan bir tekniktir.
Işın demetinin kenarları, çok yapraklı kolimatör adı verilen hareketli metal levhalarla hedefin dış hattına benzetilir. Böylece ışının hedef dışına taşan payı daraltılır.
Bu teknik, hedefin komşusunda kritik bir organ bulunmadığı ya da doz dağılımının basit geometriyle sağlanabildiği durumlarda yeterli olabilir. Karmaşık şekilli hedeflerde ise daha ileri yöntemlere geçilir.
Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (IMRT)
IMRT, ışın demetinin yalnızca şeklini değil, demet içindeki yoğunluğunu da bölge bölge değiştirebilen yöntemdir. Demet küçük alanlara bölünür ve her alan farklı yoğunlukta ışın taşır.
Bunun getirdiği olanak şudur: hedefin içbükey bir hattı varsa, örneğin tümör omurilik çevresine sarılmışsa, doz o hattın dışında kalan kritik organdan kaçırılabilir. Konformal teknikle bu geometrinin sağlanması güçtür.
Baş boyun bölgesinde tükürük bezlerinin, prostat tedavisinde rektum ve mesanenin korunmasında sık başvurulan yöntemdir. Buna karşılık plan hazırlığı daha uzun sürer ve kalite kontrol adımları daha kapsamlıdır.
Hacimsel Ayarlı Ark Terapi (VMAT)
VMAT, IMRT mantığının cihazın hasta çevresinde kesintisiz dönmesiyle uygulanan biçimidir. Sabit açılardan sırayla ışın vermek yerine, cihaz bir ya da birkaç yay çizerken ışın sürekli olarak verilir.
Dönüş sırasında kolimatör yaprakları, ışın yoğunluğu ve cihazın dönme hızı eşzamanlı olarak değişir. Bu, doz dağılımını hedefe daha esnek biçimde uydurma olanağı sağlar.
Uygulamadaki belirgin farkı süredir. Sabit açılı IMRT'ye göre ışın verme süresi kısalabilir, bu da hastanın masada hareketsiz kalma süresini azaltır. Hareketsizliğin zorlaştığı hastalarda bu avantaj önem kazanır.
Ankara Radyasyon Onkoloji Doktorları tarafından yapılan değerlendirmede tekniğin seçimi, hedefin geometrisi ve komşu organların konumu birlikte gözetilerek yapılmaktadır.
Görüntü Kılavuzlu Radyoterapi (IGRT)
IGRT ayrı bir ışınlama tekniği değil, tedaviye eklenen bir doğrulama katmanıdır. Her seans öncesinde hastanın konumu cihazın kendi görüntüleme sistemiyle kontrol edilir.
Alınan görüntü, simülasyon görüntüsüyle karşılaştırılır. Aradaki milimetrik fark saptanırsa masa konumu düzeltilir ve ışın ondan sonra verilir.
Bunun önemi şudur: iç organlar günden güne yer değiştirebilir. Mesanenin doluluk düzeyi prostatın konumunu, bağırsak hareketleri karın içi hedeflerin yerini etkiler. IGRT bu değişkenliği karşılamak için kullanılır ve güvenlik payının daraltılabilmesine olanak tanır.
Stereotaktik Uygulamalar
Stereotaktik radyocerrahi ve stereotaktik beden radyoterapisi, küçük ve iyi sınırlanmış hedeflere az sayıda seansta yoğun doz verilen yöntemlerdir. Adında cerrahi geçse de bıçak, kesi ve anestezi söz konusu değildir.
Beyin içindeki sınırlı lezyonlarda tek ya da birkaç seansta uygulanabilir. Akciğer, karaciğer, omurga ve böbrek gibi bölgelerdeki sınırlı hedeflerde ise beden radyoterapisi biçiminde kullanılır.
Bu uygulamada sabitleme ve görüntü doğrulaması olağandan çok daha hassastır, çünkü doz dar bir alana yoğunlaştırılmıştır ve konumlanma hatasının payı yoktur. Solunumla hareket eden bölgelerde nefes tutma ya da solunum takipli düzenekler kullanılabilir.
Brakiterapi: Kaynağın Vücut İçinde Olduğu Yöntem
Brakiterapide radyoaktif kaynak, özel taşıyıcılar aracılığıyla tümörün içine ya da hemen komşuluğuna yerleştirilir. Işın kaynaktan uzaklaştıkça hızla zayıfladığı için hedefe yüksek, çevreye düşük doz verilebilir.
Rahim ağzı ve rahim içi tümörlerinde, prostat kanserinde, bazı baş boyun ve cilt tümörlerinde uygulanmaktadır. Yerleştirme işlemi çoğu zaman anestezi altında yapılır.
Uygulama iki biçimde olabilir. Yüksek doz hızlı yöntemde kaynak kısa süre kalır ve işlem sonunda çıkarılır; hastada radyoaktif madde kalmaz. Kalıcı tohum yerleştirilen yöntemde ise kaynak dokuda kalır ve zamanla etkisini yitirir. Bu ikinci durumda, sınırlı bir dönem için küçük çocuklar ve gebelerle uzun süreli yakın temas konusunda özel öneriler verilir.
Dış Işın ile Brakiterapi Arasındaki Kritik Fark
Hastaların en çok merak ettiği nokta burada belirginleşir. Dış ışın tedavisinde cihaz kapandığı anda ışın biter; hastada kalan bir kaynak yoktur, hasta radyoaktif hale gelmez ve çevresindekilere hiçbir risk oluşturmaz.
Brakiterapide ise kaynak geçici ya da kalıcı olarak vücut içindedir. Geçici uygulamalarda kaynak çıkarıldıktan sonra durum dış ışınla aynıdır. Kalıcı uygulamalarda ise belirli bir süre için temas önerileri gündeme gelir.
Bu ayrımın açıkça anlatılması, gereksiz kaygının ve gereksiz uzaklaşmanın önüne geçer. Hangi yöntemin uygulandığı hastaya tedavi başında net biçimde bildirilir.
Elektron Tedavisi ve Yüzeysel Uygulamalar
Derin dokulara ulaşan foton ışınlarının yanında, sınırlı derinlikte etki gösteren elektron demetleri de kullanılır. Elektronlar belirli bir derinlikten sonra hızla zayıfladığı için altta kalan dokuları korur.
Cilt tümörlerinde, meme cerrahisi sonrası yara yatağına ek doz verilmesinde ve yüzeye yakın yerleşimli hedeflerde tercih edilebilir.
Radyoterapi Ankara planlamalarında foton ve elektron demetlerinin birlikte kullanıldığı karma düzenler de bölgeye göre değerlendirilmektedir.
Fraksiyon Şemasına Göre Ayrım
Teknik kadar önemli bir ayrım da dozun kaç parçaya bölündüğüdür. Klasik şemada günlük küçük dozlarla haftalar süren bir tedavi uygulanır.
Hipofraksiyone denen düzende ise günlük doz artırılır, buna karşılık toplam seans sayısı azalır. Belirli tanılarda bu şema tercih edilebilir ve tedavi süresini kısaltır.
Hangi şemanın uygulanacağı tümörün türüne, bölgesine ve komşu organların toleransına göre belirlenir. Seans sayısının azlığı ya da çokluğu tek başına bir üstünlük göstergesi değildir.
Yöntem Seçimi Nasıl Yapılır?
Doğru yöntem, teknolojik olarak en karmaşık olan değil, o hastanın hedefine ve komşu organlarına en uygun düşendir. Bazı durumlarda konformal bir plan, karmaşık bir plandan daha uygun sonuç verebilir.
Seçimde tümörün yerleşimi, hacmi, hareketliliği, hastanın pozisyonda kalabilme durumu ve daha önce alınmış ışın bulunup bulunmadığı gözetilir.
Ankara Radyasyon Onkoloji Doktoru görüşmesinde önerilen yöntemin neden seçildiğinin sorulması, hastanın süreci anlaması açısından yararlı olmaktadır.
Yaygın Yanılgılar
"Yeni teknik her hastada daha iyidir." Teknik seçimi hedefin geometrisine bağlıdır. Basit geometrili bir hedefte karmaşık plan ek yarar sağlamayabilir.
"Stereotaktik uygulama ameliyattır." Kesi ya da bıçak kullanılmaz. Ad, dozun cerrahi kesinliğe benzer bir sınırla verilmesinden gelir.
"Brakiterapi ile dış ışın aynı şeydir." Kaynağın yeri farklıdır ve bu fark, tedavi sonrası önerileri de değiştirir.
Ankara Radyasyon Onkolojisi uygulamalarında yöntem kararı, tümör konseyinde alınan tedavi kararının ardından bölüm içi değerlendirmeyle netleştirilmektedir.
Proton ve Yüklü Parçacık Tedavileri
Yaygın uygulamalarda foton adı verilen yüksek enerjili ışın kullanılır. Bunun yanında yüklü parçacıklarla yapılan tedaviler de bulunmaktadır.
Bu parçacıkların dokudaki davranışı fotondan farklıdır: enerjilerinin büyük bölümünü belirli bir derinlikte bırakır ve bu noktadan sonra hızla zayıflar. Böylece hedefin arkasında kalan dokuya ulaşan doz sınırlanabilir.
Bu yöntem her merkezde bulunmaz ve her hastada gerekli değildir. Uygunluk değerlendirmesi, hedefin komşuluğundaki kritik yapılar ve hastanın yaş grubu gözetilerek yapılır.
Teknik Adlarının Yarattığı Karışıklık
Radyoterapi cihazlarının ticari adları ile tekniklerin adları sık karıştırılır. Farklı isimlerle anılan sistemlerin bir bölümü, aslında aynı teknik ailenin uygulamalarıdır.
Hastanın odaklanması gereken nokta cihazın adı değil, hedefe verilecek dozun ve komşu organ korumasının plana nasıl yansıdığıdır. Bu bilgiler tedavi öncesi görüşmede aktarılır.
Farklı bir merkezde ikinci görüş alınacaksa, cihaz adından çok simülasyon görüntülerinin ve plan bilgilerinin paylaşılması değerlendirmeyi anlamlı kılar.
Bu yazıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesinin yerine geçmez. Kendi durumunuza uygun değerlendirme için bir Radyasyon Onkolojisi uzmanına başvurmanız önerilir.